L’HOMME DANS TOUS SES ETATS
Suite à la réunion thématique du 13 avril, voici les 3 présentations exposées par nos orateurs.
Peut-on éviter la biopsie testiculaire ?
Par Dr AKAKPO William, Chirurgien Urologue, Andrologue
Pourquoi doit-on aller jusqu’à la biopsie testiculaire ?
Par Drs Charlotte METHORST & Vincent IZARD
BT : prédictions vs résultats réels. Le grand écart ?
Par Dr. Arthur CLEMENT
Pour que la PMA pour toutes soit une réalité
Ouvrons le don et l’autoconservation de gamètes à tous les Centres !
Tribune relative à la nouvelle loi de Bioéthique
La révision de la loi de Bioéthique de 2021 a été une occasion pour la France d’ouvrir un certain nombre de droits, plus d’une décennie après de nombreux pays européens. C’est ainsi que l’Assistance Médicale à la Procréation (AMP ou PMA), avec don de spermatozoïdes, via l’insémination intra-utérine (IIU) ou la fécondation in-vitro (FIV), qui sont les 2 techniques de PMA possibles, a été autorisée à l’automne 2021 aux couples de femmes et aux femmes non mariées. Il en a été de même pour l’autoconservation dite « sociétale » des ovocytes et des spermatozoïdes.
Malheureusement, ce droit que les femmes homosexuelles et célibataires ont attendu pendant une décennie de promesses non tenues est difficile à concrétiser. Les délais annoncés pour la PMA avec don de spermatozoïdes varient en fonction des Centres de don de 6 mois à 3 ans et rendent difficile la prise en charge de la majorité des femmes sur le territoire national, et ce malgré l’engagement tenu du Ministère de la Santé sur les moyens débloqués pour sa mise en œuvre et la campagne de communication réussie menée par l’Agence de la Biomédecine (ABM). Cette situation unique dans le monde occidental, que connaissait déjà les couples hétérosexuels suivis pour une infertilité masculine sévère, notamment en cas d’absence de spermatozoïdes, est difficilement acceptable.
Les femmes qui ont besoin de spermatozoïdes de donneur ou qui souhaitent bénéficier d’une autoconservation dite « sociétale » de leurs ovocytes, sont encore nombreuses à se rendre à l’étranger pour pouvoir bénéficier d’une prise en charge dans un délai décent, et éviter ainsi une perte de chance. L’anonymat imposé aux receveuses et receveurs est
également un motif très fréquent de recours à des soins à l’étranger. Ainsi les personnes qui souhaitent avoir des informations sur le donneur ou encore le rencontrer ne pourront le faire en France. L’accès aux origines institué par la révision de la Loi, disposition actée mais dont la date d’opposabilité prévue dans un décret n’est toujours pas connue, n’a pas modifié cet état de fait. Cela étant dit, les délais à la parentalité imposés dans le cadre du don de gamètes en France depuis plusieurs décennies apparaissent comme le problème majeur qui n’a malheureusement pas été pris en compte par le législateur malgré les nombreuses alertes des associations de patientes et des professionnels de la PMA.
Les Centres de PMA, quel que soit leur statut juridique, dépendent de la vingtaine de Centres de don existant sur le territoire national pour la mise en place de l’ensemble des tentatives d’inséminations et de fécondations in-vitro lorsqu’un don de spermatozoïdes est nécessaire. Les Centres de PMA, qui ne sont pas également centres de don, pourtant compétents et soumis à la même réglementation, n’ont en effet ni le droit de collecter et d’organiser le don de spermatozoïdes, ni d’importer des paillettes de l’étranger. Ce monopole de fait consécutif à la Loi et aux usages, est corrélé à des délais intolérables dans le désir de parentalité, à des prises en charge éloignées géographiquement tant pour les donneurs et donneuses que pour les couples et les femmes qui en bénéficient, et à des disparités territoriales significatives.
En refusant l’ouverture des Centres d’AMP privés, qui font déjà la moitié des PMA en France, à l’autoconservation et au don de gamètes, le législateur n’a pas fait preuve de discernement. On mesure aujourd’hui les conséquences directes de ces choix sur les délais d’attente. Certains projets sont « au mieux » reportés, au pire éconduits.
C’est pourquoi nous, professionnels et associatifs, demandons que :
- TOUS les Centres de PMA, publics comme privés puissent être autorisés à toutes les activités de don et d’autoconservation de gamètes ; il est important que le Parlement corrige sa copie sur ce point dès cette année et que les ARS soient rapidement moteurs dans les autorisations délivrées ;
- Le Ministère de la Santé et les ARS aient les moyens de garantir un égal accès aux femmes à la PMA quels que soient leur statut matrimonial et leur orientation sexuelle, dans le respect des textes, ainsi que la disparition des « parrainages » et de l’imposition de l’appariement dans la gestion du don ;
- Soit instituée, sous l’égide du Ministère de la Santé et de l’ABM, une Journée nationale des donneuses et des donneurs de gamètes et que les campagnes d’appel au don de gamètes continuent d’être diffusées auprès des acteurs de la vie sociale (associations, syndicats, fédérations sportives…), auprès des acteurs de la vie publique (pompiers, militaires, personnel médical et paramédical, fonctionnaires…), et du grand public.
1ers signataires professionnels :
Dr. Mikaël AGOPIANTZ, Médecin de la reproduction, Nancy
Dr. Silvia ALVAREZ, Médecin de la reproduction, Paris
Dr. Lionel BARRAND, Biologiste médical, Strasbourg
Pr. Thomas FREOUR, Biologiste de la reproduction, Nantes
Pr. Michaël GRYNBERG, Médecin de la reproduction, Clamart
Dr. Mélanie LE CHATTON, Médecin de la reproduction, Lyon
Dr. Brieuc LEFAURE, Biologiste de la reproduction, Epinal
Dr. Nathalie MASSIN, Médecin de la reproduction, Créteil
Pr. Olivier MOREL, Gynécologue-Obstétricien, Nancy
Dr. Géraldine PORCU, Médecin de la reproduction, Marseille
1ers signataires associatifs :
Mme Céline CESTER, pour Les Enfants d’Arc en Ciel – l’asso !, Présidente
M. Frédéric LETELLIER, pour Don de gamètes solidaire, Président
M. Alexandre MERCIER, pour PMAnonyme, Président
Mme Larissa MEYER, pour R2F (Réseau Fertilité France), Présidente
Mme Laëtitia POISSON DELEGLISE, pour MAIA, Présidente
Mme Virginie RIO, pour le Collectif BAMP, Présidente
M. Alexandre URWICZ, pour l’ADFH (Association des Familles homoparentales), Président
Diaporamas de la réunion du 26 novembre
L’AMP à l’époque de la COVID-19
Par le Dr Alvarez Silvia, Présidente SAMPIL
Tests de dépistage Covid-19 : diversité, utilité, fiabilité
Par Dr. Arthur Clément, Laboratoire Clément
Le regard de l’ABM
Par Claire de Vienne
Modes de vie et fertilité
Importance de la prise en charge en infertilité
Première enquête nationale française sur les modes de vie et les facteurs toxiques chez les couples infertiles.
Le but de notre étude est d’évaluer, avant tout traitement pour infertilité, l’environnement et la qualité de vie des couples candidats à une assistance médicale à la procréation (AMP) ainsi que les facteurs toxiques potentiellement liés à leur difficulté à procréer. Un questionnaire destiné à 796 patients (348 couples) a été recueilli par 43 centres d’AMP. Facteurs de stress, anxiété, facteurs toxiques et environnementaux ont été répertoriés et analysés ; 49% des couples sont mariés et 49% vivent ensemble. Les femmes sont en moyenne plus jeunes que les hommes (34.9 ans ± 5.3 versus 37.5 ans ± 7.5) avec un IMC normal et 78% d’entre elles n’avaient pas d’enfants. Les rapports sexuels sont réguliers : 2,14 par semaine, la consommation de tabac et de cannabis était significativement supérieure chez les hommes (75% vs 5.5% ; DP=69.5% ; IC95%= [.162 ; .935] ; p<.001)). La consommation d’alcool et de médicaments est également répartie. Le stress lié à l’infertilité est significativement supérieur chez les femmes (31.8% vs 6.7% ; DP=25.0% ; IC95%= [.169 ; .309] ; p<.0001). En conclusion, notre étude suggère que les facteurs toxiques et environnementaux, potentiellement délétères pour la fertilité du couple sont nombreux et devraient être corrigés avant toute prise en charge pour AMP.
Alvarez S.*, Devouche E.°
*Procreanat -15 Avenue Poincaré 75116 PARIS
° Université Paris Descartes
Place de l’âge paternel en infertilité
Répercussions sur l’évolution de la grossesse
Advanced maternal age is an extensively studied risk factor for
adverse reproductive outcome (Hassold and Chiu, 1985; Aldous and
Edmonson, 1993; van Katwijk and Peeters, 1998; Nybo Andersen et al.,
2000; Bacak et al., 2005; Cleary-Goldman et al., 2005; Delpisheh et al.,
2008; Nelson, Telfer, and Anderson, 2013; Waldenstrom et al.,
2017; Lisonkova et al., 2017). The reproductive risks associated with
advanced maternal age (usually defined as age≥35 years) form an
integral part of preconception counselling and are well known to the
general public (Heffner, 2004). Moreover, clinical policy is based on
this knowledge, for instance, maternal age-related access criteria for
in vitro fertilisation (IVF) treatment (National Collaborating Centre
for Women’s and Children’s Health (UK), 2013). In contrast, less
attention has been paid to the potential effect of paternal age. There
are, however, studies indicating that this is unjustified. In 2018, Oldereid
et al. evaluated the influence of paternal factors on a broad spectrum of
perinatal and paediatric outcomes (Oldereid et al., 2018). They found
associations between advanced paternal age and adverse outcomes
in the offspring, particularly with psychiatric disorders like autism
spectrum disorders and schizophrenia but also with stillbirth and
several birth defects. The age of the father and the mutation rate
in the offspring are found to be strongly related, possibly due to
the larger number of germline divisions that have occurred in older
males (Crow, 2000; Kong et al., 2012). Next to a higher frequency of
point mutations, there is evidence suggesting that increasing paternal
age is associated with sperm DNA strand breaks, genetic imprinting
errors and chromosomal anomalies, all of which are factors related
to miscarriage (Sartorius and Nieschlag, 2010; Robinson et al., 2012;
Kobayashi et al., 2017). As such, from a biological point of view, it
seems justified to consider paternal age as an independent risk factor
for miscarriage.
Place des antagonistes dans le traitement de l’endométriose
Endometriosis is a common benign estrogen-dependent
chronic gynecological disorder characterized by the
presence of endometrial tissue outside the endometrial
cavity and is associated with pelvic pain, dysmenorrhea, dyspareunia,
and infertility (1, 2). The prevalence of endometriosis
is estimated to be 10% in women of reproductive age;
furthermore, the frequency in women with pain, infertility,
or both is estimated to be 35% to 50% (1). Current standard
medications for endometriosis-associated pain include
nonsteroidal anti-inflammatory drugs to treat pain, or combined
oral contraceptives, progestogens, danazol, and
gonadotropin-releasing hormone (GnRH) agonists as a hormonal
approach (3). Combined oral contraceptive medications
are not effective in all patients with endometriosis and
are associated with increased risk for thromboembolic events
(4). Progestin-only products provide effective relief from
endometriosis-associated pain, similar to GnRH agonists
and danazol, but may be associated with uterine bleeding
(5). Injectable GnRH agonist peptides such as leuprorelin are
effective for endometriosis-associated pain (4). However,
GnRH agonists induce a transient increase in the secretion
of gonadotropins, resulting in a temporary worsening of
symptoms (6). Furthermore, it may take 3 to 4 weeks before
therapeutic effects are observed.
Recommandations françaises à la reprise des activités d’AMP
Dans le contexte actuelle l’épidémie de SARS-CoV-2 a conduit l’Agence de la biomédecine, en accord avec les professionnels de santé et les sociétés savantes, à la rédaction des recommandations.
L’infertilité est prise en charge au titre des affections de longue durée (ALD) par la sécurité sociale et une maladie chronique selon l’OMS.
Ainsi l’objectif des recommandations françaises, basées sur les recommandations de l’ESHRE du 23 avril ont pour finalité la reprise des soins le plus vite que possible, en tenant compte de la situation sanitaire et dans le respect des recommandations.
Au sein des équipes et avant toute reprise, des procédures spécifiques à la période de circulation du SARS-CoV-2 seront rédigées et s’attacheront à :
- Définir le parcours patient au sein de l’établissement de santé et du centre d’AMP pour éviter une interférence entre les circuits patients en AMP et ceux des patients Covid+, conformément aux règles établies par leur direction d’établissement
- Définir les nouvelles organisations des équipes d’AMP
- Garantir la continuité des soins (travail en réseau, accords entre établissements), en anticipant le risque d’arrêt des activités d’AMP dans le centre, quelle qu’en soit la raison (membres de l’équipe atteints par le virus, par exemple).
Il est préconisé de suivre les recommandations des autorités sanitaires portant notamment sur :
- Les modalités de travail dans les établissements de soins en période de circulation du SARS-CoV-2
- Les mesures barrières et de distanciation sociale, tant pour les professionnels que pour les patients
- Les modalités de diagnostic et de dépistage du SARS-CoV-2
- Les modalités de décontamination des surfaces
Des sociétés savantes françaises ont également émis des recommandations sur la reprise des activités chirurgicales, incluant les chirurgies de l’infertilité.
Veille scientifique pour le grand public
Destiné à apparaitre en 1ère partie du guide d’info des patients en AMP sur le Covid
Composition du groupe de bibliographie
Silvia Alvarez (Gyn-Obs) , Florence Boitrelle (Andrologue), Louis Bujan (Biologiste), Emmanuel Dulioust (Biologiste), Sylvie Epelboin (Gyn-Obs), Jade Ghosn (infectiologue), Rahaf Hadj-Hamid (biologiste), Jacques de Mouzon (santé publique), François Marcelli (urologue), Christophe Pasquier (infectiologue), Catherine Rongieres (Gyn-Obs), Nathalie Sermondade (biologiste).
Des connaissances scientifiques peu nombreuses et en constante évolution
Les données scientifiques sur les conséquences du virus sur la fertilité, l’AMP et la grossesse sont encore rares et incomplètes. Avant d’avoir des informations fiables et complètes sur l’impact éventuel du Covid-19, il faudra attendre plusieurs mois, le temps
- que les AMP soient réalisées,
- que les grossesses soient menées
puis que les études soient réalisées et publiées, en grand nombre.
L’Agence de la biomédecine, en lien avec les professionnels experts et les sociétés savantes, réalise une veille bibliographique sur le sujet du Covid en AMP.
Voici, schématiquement, l’état des connaissances à ce jour.
AMP :
- Les virus de la famille « coronavirus » n’ont pas de transmission par voie sexuelle. On ne sait pas encore ce qu’il en est pour le Covid. Cela semble peu probable.
- Une transmission du virus via les gouttelettes de professionnels malades, sur les gamètes et embryons est donc très peu probable car
- Les professionnels malades ou à risque de l’être (cas contacts) ne travaillent pas
- Dans le laboratoire, les techniciens et biologistes portent tous des masques et des gants, à tout moment.
- On ne sait pas si le Covid peut avoir des conséquences sur les chances de grossesse
Chez l’homme et chez la femme
- Certaines maladies ou antécédents médicaux (appelés comorbidités) augmentent le risque d’avoir une forme sévère du Covid-19. Une liste de ces maladies est établie et mise à jour régulièrement par le Haut Conseil de santé publique.
- Des complications thrombo-emboliques (caillots dans les veines, embolie pulmonaire) existent chez des patients ayant des formes pulmonaires graves du Covid.
Chez la femme
- Le virus ne semble pas pouvoir entrer dans les ovocytes
- Le virus ne semble pas présent dans les ovaires ni les voies génitales de la femme
Chez la femme, pendant la grossesse
- On ne sait pas si une femme enceinte a plus de risque de contracter le Covid-19 qu’une femme non enceinte
- Au cours de précédentes épidémies, les virus respiratoires étaient responsables de formes plus sévères de la maladie chez les femmes enceintes, à cause des modifications du système immunitaire pendant la grossesse.
- Les premières études ne semblent pas montrer une fréquence élevée de formes sévères du Covid chez les femmes enceintes.
- La fièvre, quand elle est élevée et prolongée en début de grossesse, augmente le risque d’avoir une fausse-couche ou que le fœtus ait des malformations
- On ne sait pas si le Covid chez une femme au 1er trimestre de la grossesse peut provoquer des complications de type
- Fausse-couche
- Grossesse extra-utérine
- Malformations fœtale
- Quand une femme enceinte contracte une maladie infectieuse très sévère aux 2ème et 3ème trimestres, un accouchement peut parfois être provoqué avant le terme pour soigner la mère.
Chez l’homme
- Certains coronavirus sont responsables d’infections des testicules (orchites). Aucune information n’est connue sur ce point pour le Covid-19.
- Il existe des récepteurs du virus du COVID-19 dans certaines cellules des testicules.
- Le virus ne semble pas pouvoir entrer dans les spermatozoïdes
- Le virus pourrait être présent dans le sperme d’hommes malades. On ne sait pas quelles pourraient en être les conséquences.
- La fièvre (qu’elle qu’en soit la cause) est responsable d’une diminution transitoire de la qualité du sperme (de 1 à 3 mois).
Chez le fœtus et le nouveau-né
- A ce jour, il n’a pas été établi qu’il puisse y avoir une transmission du virus de la mère à l’enfant.
COVID, AMP ET OUVERTURE DES CENTRES
Les actions du Collectif des Centres Privés en AMP travaille activement.
Communiqué du 1er mai 2020
Le groupe de travail auprès de l’Agence de Biomédecine, travaille dans la préparation des recommandations, avec l’objectif de pouvoir proposer aux patients un accès aux soins en AMP dans le cadre de la sécurité sanitaire lié au SARS-COV2.
Les professionnels de santé avec les associations des patientes nous attendons de la part de la Direction Générale de la Santé, de la Direction Générale de l’Offre des soins et des Agences Régionales de Santé une action rapide dans leurs départements respectifs afin de pouvoir reprendre la prise en charge des couples infertiles qui sont en attente depuis le 12 mars dernier.
Ensemble nous continuons à agir en AMP.
Le CCP français
ESHRE guidance on recommencing ART treatments
Principle (rationale)
As the COVID-19 pandemic is stabilising, the return to normal daily life will also see the need to restart the provison of ART treatments. Infertility is a disease and once the risk of SARS-CoV-2/COVID-19 infection is decreasing, all ART treatments can be restarted for any clinical indication, in line with local regulations.
However, vigilance and measured steps must be taken for safe practice and to minimise the risks related to SARS-CoV-2/COVID-19-positive patients or staff during treatment.
Concept
The working group identified six pillars of good medical practice proposed for the restart of activity in the ART clinic and laboratory.
- Discussion, agreement and consent to the start of treatment
- Staff and patient triage
- Access to advice and treatment
- Adaptation of ART services
- Treatment cycle planning
- Code of Conduct for staff and patients
ESHRE recommends that ART centres use this guidance having first followed the local and/or national legislation and local and/or national government advice related to COVID-19.
